【精彩回顾】丨芳华多美•聚力前行——2020NCCN宫颈癌指南解读

前 言

为促进妇科肿瘤领域的专家进行学术交流,对妇科恶性肿瘤的规范治疗持续探索,北京康盟慈善基金会联合石药集团于5月20日19:00-20:00线上开启“芳华多美 聚力前行”2020NCCN宫颈癌指南解读会议。本系列的第一期“芳华多美 用爱暖巢”2020NCCN卵巢癌指南解读于4月22日开展,第二期“芳华多美 素来有你”2020NCCN子宫肿瘤指南解读会议于5月6日开展。(点击红色日期可以观看精彩回放)

本次宫颈癌指南解读会议邀请了中山大学肿瘤防治中心刘继红教授担任会议主席,由中山大学孙逸仙纪念医院林仲秋教授进行主要讲解和分享。为充分地、多角度地解读指南,会议还邀请了国内多位妇科肿瘤领域的专家学者参与讨论,分别是天津市医科大学肿瘤医院的王珂教授、广西医科大学附属肿瘤医院的姚德生教授、中国科学技术大学附属第一医院的赵卫东教授、复旦大学附属肿瘤医院的温灏教授以及云南省肿瘤医院的李政教授担任讨论嘉宾,相信通过充分的解读和讨论,一定会为很多临床医生答疑解惑,促进宫颈癌的诊疗水平。

01 指南解读


首先林仲秋教授总结2020.1 NCCN宫颈癌指南主要更新内容:

1.明确开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法,B型和C1型子宫切除术删除微创术式。

2.根治性宫颈切除术仍推荐阴道/开腹/微创手术,但指出微创缺乏肿瘤预后的相关数据。

3.删除对早期宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不选择手术入路的临床试验。

4.对于腺癌的临床分型增加Silva分型。

5.对于存在远处转移的患者,如果发病灶已被控制,转移灶在1-5个者可考虑立体定向放疗。

6.同期放化疗不再推荐顺铂加5-氟尿嘧啶方案。

7.推荐对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和(或)NTRK基因融合检测。

8.新增复发或转移二线化疗药物:拉罗曲替尼或恩曲替尼用于NTRK基因融合阳性肿瘤。

接着林仲秋教授对NCCN中宫颈癌手术部分的内容进行详细的解读:

1.强调开腹手术是根治性子宫切除术的金标准。

2.对于IA1保留生育功能者推荐采用冷刀或Leep进行锥切手术。对于不保留生育功能者应分为锥切切缘阳性或阴性进行考虑手术;手术方式包括阴道/经腹/微创。

3.对于IA2保留生育功能者,采用锥切+盆扫或宫颈广泛+盆扫,不保留生育功能者可经腹次广泛+盆扫/盆腔外照射+阴道后装放疗。

4.对于IB1/IB2/IIA1保留生育功能者采用宫颈广泛+盆腔淋巴结扫除/经腹或微创不保留生育功能者可经腹广泛全宫+盆扫(1类)+/-主动脉旁淋巴结切除或盆腔放疗+阴道后装放疗+/-同期含铂(顺铂/卡铂/)化疗。

5.术后辅助治疗,根据高危因素和中危因素进行补充放疗和同期化疗方案,其中腺癌算中危因素时,可参考NCCN四因模型(肿瘤直径>3cm,LCSI+,外1/3间质浸润,腺癌。其中存在任何两个因素,加放疗均有获益)。

6.对于IB3/IIA2者首选盆腔放疗+含铂类同期化疗+阴道后装放疗。

7.对于IIB/IVA期者根据影像学分期后直接同期放化疗/切除增大淋巴结后同期放化疗。

8.对于IVB期者,若为多病灶或不可切除者则进行化疗+支持治疗;若为可手术者可考虑切除+术中/个性化放疗+化疗+局部消融治疗,化疗可考虑加贝伐珠单抗。对于复发或转移宫颈癌的全身系统治疗,二线治疗首选帕姆单抗(PD-L1(+)或MSI-H/dMMR)。

最后,林仲秋教授就宫颈癌的治疗方向给予展望:

1. 免疫、靶向治疗为晚期患者带来新的希望。

2. 宫颈癌分子分型可能是下一个研究热点。


02 专家讨论

问题1:关于初治子宫颈癌手术方法,指南中B型和C1型子宫切除术删除了微创术式。早期子宫颈癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术(微创为2B类),但缺乏肿瘤的预后的相关数据,并且指南明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法(1类证据),请问怎么看待指南的这一更新?

王珂教授:从临床实践经验来看,微创以后残端遗留现象并不罕见。因此同意指南的更新。目前对于有浸润的患者,统一采用开腹手术方案。在未来,计划对微创技术进行改良。

姚德生教授:NCCN指南更新后对微创手术有了重新的考虑,但回顾LICC研究的设计和结果,可能不太符合我国宫颈癌的治疗模式。因此不太建议全盘废除微创手术。目前对于小于2cm的肿瘤患者,仍然推荐进行微创手术。而且对于手术方式的改良,目前也正在尝试。

刘继红教授:在新的证据出来之前会遵循NCCN指南规范性的治疗。

问题2: 关于宫颈癌的治疗,不同病理类型及不同时期的宫颈癌应该选择不同的治疗策略,在选择治疗策略时,通常都会关注保留生育功能的问题,请结合病理类型及分期谈一谈宫颈癌治疗中是否保留生育功能的选择?

姚德生教授:保留生育功能的抉择,病理类型是一个参考因素,但主要需要依靠肿瘤大小和分期进行判断。例如鳞癌、腺鳞癌、腺癌的患者,保留生育功能是没有问题。而肿瘤的生长方式(例如,内生型、外生型等)也需要作为另外一个抉择因素。

赵卫东教授:自从指南更新后,已经把腹腔镜术改为开腹手术,而大部分患者选择尽量进行保留生育功能的切除,术后我们采用宫颈环匝带进行环匝。目前有患者已经能正常怀孕。

刘继红教授:目前,我们正在进行前瞻性分析,主要是分析新辅助化疗对保留生育功能手术的影响。需要从生存数据等临床证据出来后才能有更多的选择。现阶段仍然按照NCCN指南推荐的方案进行治疗。

问题3:

指南新增,存在远处转移的患者,如果原发灶已被控制,转移灶在1-5个者可考虑消融治疗(2B类);另指南建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和(或)NTRK基因融合检测。请问如何看待宫颈癌患者进行消融治疗和基因检测?

赵卫东教授:与NCCN子宫内膜癌指南推荐比较相似。对于转移灶在1-5个者应考虑立体定向放疗。基因检测与治疗方案策略是非常密切的。以后的治疗模式方向会是免疫治疗、靶向治疗和细胞治疗为主。

刘继红教授:对有远处转移的患者,基因检测结果会对临床治疗方案的选择带来重要的提示。同时我们也应该重视采用MDT多学科的方式来制定综合治疗方案。

问题4: 关于复发后转移性宫颈癌一线联合化疗,指南中首选为顺铂+紫杉醇+贝伐单抗(证据等级1)、卡铂+紫杉醇+贝伐单抗;把顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇/拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗等列入其他推荐方案中;一线但要治疗首选顺铂,其他一线单药有卡铂或紫杉醇二线化疗的药物包括帕姆单抗(用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR肿瘤)、贝伐单抗、白蛋白紫杉醇等。请问复发或转移性宫颈癌全身化疗通常根据那些原则选择化疗方案?

温灏教授:化疗联合贝伐珠单抗列为一线首选方案,二线方案包括免疫抑制剂。对于不同患者的药物选择化疗方案,需要考虑经济负担、不良反应和疗效三个方面。

刘继红教授:顺铂的不良反应比较大,但日本的临床研究显示,顺铂的总生存率比较好。因此顺铂可以列为首选的治疗药物,贝伐单抗一直以来是会改善总生存的有效药物。所以对于有经济条件的患者,可能推荐加上贝伐珠单抗。

林仲秋教授:对于妇科肿瘤复发的患者,可以考虑选择使用贝伐珠单抗。靶向药物和免疫抑制剂在其他类型的肿瘤已经广泛应用,但对于子宫颈癌的患者,还是需要符合NCCN指南的原则进行考虑使用,根据患者自身的条件进行个性化的药物选择。

问题5: 指南在药物反应部分指出,几乎所有药物都有可能引起不良反应,无论是在输注期间红输注后。在宫颈癌治疗中,常见的引起不良反应的药物包括卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体阿霉素和紫杉醇。这些药物的反应大多是轻微的输液反应,但也可能出现严重的输液反应和过敏反应。输注反应在紫杉醇更为常见。过敏反应在铂类药物(如顺铂)更为常见。请问通常如何处理药物的不良反应?

温灏教授:对于卡铂过敏的患者,在有条件的情况下推荐改用为顺铂,同时进行脱敏治疗。紫杉醇类不良反应常见是输注类的反应,如果出现重度不良反应的患者,会停止输注。对于出现轻中度不良反应的患者,可以考虑抗过敏治疗和降低输注速度或休息一段时间后再进行输注。

王珂教授:贝伐单抗的使用过程中会出现出血问题,因此需要密切关注。脂质体紫杉醇的使用前需要用激素预处理。在新冠期间,使用PD-1抑制剂后出现的免疫性肺炎需要与新型冠状病毒引起的肺炎进行鉴别。

03 会议总结

专家介绍


会议主席 刘继红 教授

•中山大学肿瘤防治中心 妇科主任 教授 主任医师 博士生导师

•中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会(CGCS)候任主任委员,青年委员会主任委员

•中华医学会妇科肿瘤学分会(CSGO)副主任委员

•中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(CSCCP) 副主任委员

•中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会 副主任委员

•中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会 副主任委员

•广东省医学会妇产科学分会 主任委员、妇科肿瘤学组组长

•广东省医院协会肿瘤防治管理分会妇科肿瘤专业委员会 主任委员

•粤港澳大湾区妇产科医师联盟 副主任

•广东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务 副主任委员

•广东省医师协会妇产科医师分会 常委

特邀讲者 林仲秋 教授

•中山大学孙逸仙纪念医院妇产科主任兼妇科肿瘤专科主任 主任医师 博士生导师

•中山大学二级教授,中山大学首届名医,澳门镜湖医院妇产科顾问医师

•中国抗癌协会腹膜癌专业委员会 副主任委员,妇瘤专业委员会 常委

•中国医师协会整合医学分会妇产科专业委员会 副主任委员

•中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会 副主任委员

•广东抗癌协会妇瘤专业委员会 主任委员

•中华医学会广东妇产科学会 副主任委员

•广东妇科肿瘤学组 副组长

•广东中西医结合妇产科分会 副主任委员



讨论嘉宾 王 珂 教授

•天津医科大学肿瘤医院妇科肿瘤科 科主任

•中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 常委

•中国抗癌协会家族遗传性肿瘤协会 委员

•中国临床肿瘤协会妇科肿瘤专家委员会 委员

•中国临床肿瘤协会热疗专业委员会 委员

•中国医师协会妇产科医师分会 委员

•中华医学会妇科肿瘤分会 委员

•中国奖励医学会妇科肿瘤分会 常委

•世界华人肿瘤医师协会 委员

•天津市医学会妇科肿瘤分会 副主委

•天津市医师协会妇产科医师分会 常委

•天津市医学会妇科内窥镜分会 委员

讨论嘉宾 姚德生 教授

•广西医科大学附属肿瘤医院妇科主任 妇产科教研室主任 主任医师 教授 博士生导师

•中华医学会妇科肿瘤学分会 全国委员

•广西医学会妇科肿瘤学分会 主任委员

•广西医师协会妇科肿瘤医师分会 主任委员

•广西抗癌协会妇科肿瘤学分会 副主任委员

•广西医师协会妇产科分会 副主任委员

•广西医师协会生殖医学专业委员会 副主任委员

•广西阴道镜和宫颈病理学分会 副主任委员

•广西预防医学会第一届肿瘤专业委员会 副主任委员

•广西医师协会第一届宫腔镜专业委员会 副主任委员



讨论嘉宾 赵卫东 教授

•中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)妇产科行政主任 主任医师 副教授 医学博士 博士生导师

•中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 常委

•中华医学会妇科肿瘤分会 委员

•中国医师协会微无创分会 常委

•中国妇幼保健协会妇科智能(AI)医学专业委员会 常委

•安徽省医学会妇科肿瘤分会 主任委员

•中华医学会安徽分会妇产科学分会 副主任委员

•安徽省微创医学会妇产科专业委员会 副主任委员

讨论嘉宾 温 灏 教授

•复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科 副主任医师医学博士

•妇科肿瘤遗传咨询门诊 负责人

•中国抗癌协会家族遗传性肿瘤协作组委员 兼妇瘤组秘书

•上海市医学会妇科肿瘤学分会卵巢癌学组副组长

•北京医学奖励基金会妇科肿瘤专家委员会 委员

•现代妇产科进展杂志编委



讨论嘉宾 李 政 教授

•云南省肿瘤医院 副主任医师 副教授 硕士生导师

•国际妇科肿瘤协会 会员

•中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 委员、青年委员会 副主任委员

•中华医学会妇科肿瘤学分会青年委员会 委员

•中国妇幼保健协会妇科肿瘤防治专业委员会 委员

•云南省医学会妇产科学分会青年委员会 副主任委员

感谢石药集团对本次会议的大力支持

扫码欣赏精彩回放